Néphrologie

Le rein Le rein est le régulateur de l'équilibre corporel en eau et sels minéraux. Il filtre et élimine les déchets du métabolisme cellulaire, mais il génère aussi de nombreuses hormones intervenant dans les fonctions métaboliques. Le corps humain comporte normalement 2 reins, mais un seul suffit largement à la tâche (ainsi peut-on en donner un sans risque). De couleur brun rouge, de la taille d'un poing fermé et d'un poids d'environ 150g, les reins sont situés, non pas "au creux des reins", mais plus haut, sous les dernières côtes, contre la paroi postérieure de l'abdomen.
	Principe de fonctionnement Les reins reçoivent de très grandes quantités de sang (1700 litres par jour) par les artères rénales, qui se subdivisent en une multitude de petites artérioles qui alimentent les néphrons. Les néphrons sont constitués de très fins canaux, dont la paroi filtre les déchets véhiculés par le sang. Cette paroi laisse également passer l'eau excédentaire de l'organisme. L'ensemble constitue l'urine, qui est collectée dans le bassinet puis éliminée par les urétères vers la vessie, d'une capacité d'environ 1/2 litre.
	La page suivante nous permettra d'aborder plus en détail les étapes de cette filtration, ainsi que le rôle des divers éléments qui composent le rein.

La fonction rénale

Le néphron est l'élément fonctionnel de base du rein, qui en contient environ 1 million. Il est constitué du glomérule et du tubule, où s'opèrent des échanges complexes avec le sang.

Le glomérule effectue la filtration du sang à travers des pores microscopiques, d'environ 2,9 nm de diamètre, laissant passer la plupart des molécules transportées par le flux sanguin. Le débit de cette filtration est considérable, d'environ 120 ml/mn, et donne l'urine dite “primitive”.

Le tubule se présente comme un long serpentin entouré de nombreuses artérioles ramifiées. Sa paroi perméable va opérer un second filtrage de l'urine primitive, restituant la plus grande partie de l'eau, ainsi que toutes les molécules indispensables à l'équilibre et à la vie énergétique de l'organisme (sodium, potassium, calcium, phosphore, etc…). Le rein produit ainsi chaque jour environ 1 litre d'urine. Mais la qualité, comme la quantité, peuvent varier considérablement en fonction des circonstances et donc des besoins de l'organisme. C'est cette adaptabilité du rein qui permet de comprendre les conséquences d'une insuffisance rénale : le rein est l'organe du maintien de l'équilibre du milieu intérieur.

Analyse des urines

Le filtre glomérulaire retient les globules rouges et les molécules de grande taille véhiculées par le sang, comme les protéines. La mise en évidence de protéines et/ou de sang dans les urines (par exemple par la méthode des bandelettes réactives trempées dans l'urine) signe l'existence d'une anomalie glomérulaire.

La quantité des déchets éliminés (urée … ) et le volume des urines étant variables selon les circonstances et les besoins de l'organisme, une référence est nécessaire pour évaluer la valeur fonctionnelle du rein. La créatinine, produite par le métabolisme musculaire, est présente dans le sang. Elle est filtrée au niveau du glomérule et non réabsorbée au niveau du tubule : la quantité retrouvée dans les urines correspond à la quantité filtrée. Sa production relativement constante est fonction de la masse musculaire et donc du poids, du sexe et de l'âge. Elle est donc utilisée comme base de calcul du fonctionnement rénal.

Mesure du fonctionnement rénal

La "clairance" est la mesure du volume de plasma sanguin débarrassé d'une substance, par minute. La clairance de la créatinine est un bon indicateur de la valeur fonctionnelle des reins. Son résultat est considéré comme normal entre 90 et 120 ml/mn. Une mesure inférieure à 90 ml/mn attire l'attention sur l'éventualité d'un déficit du fonctionnement rénal.

Causes de l'insuffisance rénale

Les symptômes du dysfonctionnement rénal sont le plus souvent discrets et peu spécifiques, ce qui peut expliquer le retard habituel du diagnostic et justifie les programmes de dépistage systématique dans les populations à risque.

Les statistiques du registre REIN 2006 indiquent comme causes de l'insuffisance rénale (au stade de la dialyse) :

	- diabète	22%
	- hypertension, néphropathies vasculaires	24%		(dégradation des vaisseaux, notamment par hypertension)
	- néphropathies glomérulaires	12%		(atteinte des glomérules)
	- polykystose rénale	7%		(maladie génétique, forme des kystes multiples sur le rein)
	- néphropathies interstitielles et pyélonéphrites	4%		(dégradation du tissu soutenant les néphrons / des bassinets)
	- autres	19%
	- causes inconnues	18%

La dégradation du système rénal peut être due à des infections répétées, des agents chimiques industriels, certains médicaments… Elle peut aussi être la conséquence d'anomalies génétiques. Mais le diabète et l'hypertension artérielle restent les facteurs les plus fréquemment identifiés, soit directement, soit en tant que cause indirecte en amont.

Le rein, abondamment pourvu en vaisseaux sanguins, est naturellement la cible privilégiée du diabète, caractérisé par l'altération précoce des artérioles et des artères (œil, cœur, membres inférieurs, cerveau, reins). De la même façon, il a été clairement démontré que l'hypertension artérielle représente un facteur de risque de survenue d'une insuffisance rénale terminale, sans préjuger du caractère primitif ou secondaire de l'atteinte rénale.

En Afrique sub-saharienne la prévalence de l'hypertension artérielle est très élevée (sans doute favorisée par une prédisposition génétique portant sur l'épargne sodée adaptée au climat chaud, et la pauvreté en sel de cette région). Elle atteint des sujets jeunes qui développent précocement des complications vasculaires, dont l'insuffisance rénale. Il faut aussi retenir l'importance des maladies infectieuses et du SIDA dans les causes d'insuffisance rénale chronique au sein de ces régions.

D'où l'importance vitale de développer des campagnes de prévention particulièrement dans les pays africains.

Insuffisance rénale

L'insuffisance rénale (IR) caractérise l'état du patient dont les reins sont dans l'incapacité d'assumer leur fonction, provisoirement (IR aigüe) ou définitivement (IR chronique). Le sang est peu à peu empoisonné par la rétention des toxines et des déchets qui s'accumulent. La rétention excessive d'eau et de sel peut être rapidement catastrophique par l'apparition en particulier de l'œdème pulmonaire. A l'inverse, l'insuffisance rénale peut être responsable de déshydratation si les apports hydriques ne sont pas adaptés au volume urinaire.
La dialyse est alors le seul moyen de pallier au dysfonctionnement des reins, en leur substituant une épuration extra-corporelle. Quelques séances, en complément d'un traitement médicamenteux, suffiront parfois. Mais si les reins sont définitivement hors d'état, un traitement récurrent par dialyse, à vie, devient nécessaire.
Seule alternative : la greffe de rein, si l'état général le permet, et à condition de trouver le donneur compatible.

Situation de l'insuffisance rénale en France

En 2007, on dénombrait en France 2,5 millions d'insuffisants rénaux chroniques, dont 55 000 en phase terminale (60% sous dialyse et 40% ayant reçu une greffe). Encore estime-t-on qu'il existerait au moins autant de cas non diagnostiqués. Les taux observés en Europe sont comparables, mais plus élevés encore aux Etats-Unis ou au Japon.
Or on observe que le risque s'élève avec l'âge, principalement du fait de l'aggravation naturelle des atteintes vasculaires chez la personne âgée. On peut donc craindre une augmentation des cas d'insuffisance rénale, à mesure que s'élève l'espérance de vie des populations. Les campagnes de dépistage et de prévention pourraient contribuer à ralentir cette évolution.

Situation de l'insuffisance rénale en Guinée

Les données épidémiologiques pour la Guinée, comme pour la majorité des pays africains, restent embryonnaires pour l'instant. Toutefois, les observations en milieu hospitalier relèvent une présence importante de diabète et d'hypertension artérielle (deux causes majeures des pathologies rénales), tout particulièrement en zones urbaines. Or celles-ci, qui regroupaient déjà 35% de la population en 2006, sont en rapide croissance.

On peut donc raisonnablement craindre une augmentation des cas d'insuffisance rénale, déjà cause importante de mortalité en Guinée. Les campagnes naissantes de prévention et de dépistage contribueront à endiguer ce développement, mais il sera néanmoins nécessaire de consolider les centres de dialyse existants et d'en ouvrir de nouveaux sur l'ensemble du territoire.

Mais le coût du traitement restant élevé, il ne faut pas se cacher que la généralisation de la dialyse dans les pays du "Sud" est un objectif encore lointain, qui implique un effort financier soutenu et une ferme volonté politique.

Dialyse

La dialyse, ou épuration extra-rénale, permet de pallier à la détérioration complète des reins
- soit en attendant une greffe de rein, car l'attente d'un donneur compatible est souvent longue
- soit en tant que traitement permanent, qui permet d'assurer une existence quasi normale aux insuffisants rénaux.
Deux méthodes sont pratiquées : dialyse péritonéale et hémodialyse.

Dialyse péritonéale

Le péritoine est une fine membrane qui tapisse l'intérieur de l'abdomen, y délimitant une cavité entre la peau et les divers organes. La dialyse péritonéale consiste à injecter un liquide dans cette cavité, par un catheter mis en place à demeure dans la paroi de l'abdomen, au moyen de poches de 2 litres renouvelées 4 fois par jour. Le péritoine tient alors lieu de surface de filtration. La pratique de cette méthode de dialyse reste minoritaire en France (autour de 10%). Elle n'a pas été retenue en Guinée essentiellement pour des raisons de coût d'acheminement des consommables, en particulier des poches de liquide.

Hémodialyse

L'épuration est effectuée sur un filtre externe (dialyseur). Une fistule artério-veineuse doit être préalablement créée par un chirurgien, généralement à l'avant-bras, afin d'assurer un débit de sang suffisant. Au début de chaque séance d'hémodialyse, deux lignes (départ et retour, terminées par des aiguilles) sont piquées dans cette fistule et connectées au dialyseur, dans lequel circule un liquide (dialysat) fabriqué par une machine permettant d'adapter sa composition en fonction des paramètres spécifiques du patient. Les échanges au niveau des surfaces filtrantes (membrane microporeuse de 1 à 2m²) s'opèrent dans les deux sens par mise en équilibre entre les fluides : le sang abandonne les résidus métaboliques et l'eau excédentaire, le dialysat apporte les divers éléments pour lesquels une carence a été détectée.
Au cours de la séance, d'une durée d'environ 4 heures, la totalité du sang du patient transite par le dialyseur. Trois séances par semaine sont généralement nécessaires.

L'hémodialyse se pratique soit en centre spécialisé, soit dans de petites unités d'auto-dialyse, soit encore à domicile. Elle permet une vie normale entre les séances, et peut même se pratiquer la nuit, pendant le sommeil, libérant ainsi les journées du patient pour ses activités professionnelles. Le dialysé peut même voyager, beaucoup de pays (dont la Guinée, voir page suivante...) offrant des structures de dialyse susceptibles de les accueillir, généralement sur réservation préalable.

Les pages de cette section "Néphrologie" visent à fournir au "non spécialiste" les éléments nécessaires à une approche simplifiée des processus rénaux et de l'insuffisance rénale.
Elles ont été contrôlées et validées par un médecin néphrologue hospitalier.

Si cette information a suscité des questions ou des inquiétudes, il faut simplement en parler avec votre médecin référent.

En cas de risque particulier connu d'insuffisance rénale, comme par exemple une hypertension artérielle et/ou un diabète, n'attendez pas pour en parler avec votre médecin et faire pratiquer les examens de dépistage (recherche de protéines dans les urines et dosage sanguin de la créatinine). Un traitement permet habituellement de ralentir, voire d'inverser la courbe évolutive d'une insuffisance rénale chronique.